案例1、参保人员张某某违法使用医保基金案。
2023年12月，海安市医疗保障局查实该参保人员存在隐瞒工伤事实办理医保住院，骗取医保基金支出的违法行为，造成医保基金损失9866.56元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金9866.56元；
2.移送公安机关进一步处理。
案例2、参保人员陆某某违法使用医保基金案。
2023年9月，启东市医疗保障局查实该参保人员存在隐瞒第三者责任办理医保住院，骗取医保基金支出的违法行为，造成医保基金损失7339.49元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金7339.49元；
2.移送公安机关进一步处理。
案例3、参保人员袁某某违法使用医保基金案。
2023年4月，南通市医疗保险基金管理中心查实该参保人员存在使用他人医疗保障凭证冒名办理医保住院，骗取医保基金支出的违法行为，造成医保基金损失36647.14元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金36647.14元；
2.暂停医疗费用联网结算6个月；
3.移送公安机关进一步处理。
案件4、参保人员管某某违法使用医保基金案。
2023年4月，南通市医疗保障局查实该参保人员存在使用他人医疗保障凭证冒名门诊就医，骗取医保基金支出的违法行为，造成基金损失1700.54元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金损失1700.54元；
2.处基金损失2倍罚款3401.08元；
3.暂停医疗费用联网结算3个月；
4.认定管某某为一般失信。
案件5、参保人员马某某违法使用医保基金案。
2023年12月，南通市通州区医疗保障局查实该参保人员存在重复享受医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的违法行为，造成医保基金损失10008.17元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金10008.17元；
2.处基金损失2倍罚款20016.34元；
3.暂停医疗费用联网结算6个月；
4.认定马某某为一般失信；
5.移送公安机关进一步处理。
案件6、参保人员花某某违法使用医保基金案。
2022年4月，如东县医疗保障局发现该参保人员存在利用享受医疗保障待遇机会转卖药品非法获利，骗取医保基金支出的违法行为，造成医保基金损失44880元。如东县医疗保障局将案件线索移送如东县公安局侦办，2023年经如东县人民法院审理，判处花某某有期徒刑一年六个月缓刑二年，并处罚金人民币一万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定予以处理如下：
1.责令退回骗取的医疗保障基金44880元；
2.暂停医疗费用联网结算3个月；
3.认定花某某为一般失信。